MyPeBS en questions

Les défauts de MyPeBS


1. Le design de l'essai n'est pas adapté pour répondre aux questions qui se posent à propos du dépistage.

3 options peuvent être envisagées pour l'avenir du dépistage : évoluer vers un dépistage individualisé, continuer avec le dépistage actuel ou abandonner le dépistage.

En comparant un groupe dépistage individualisé avec un groupe témoin dépistage standard, on ne peut que répondre à la question : le dépistage individualisé fait-il mieux ou moins bien que le dépistage actuel ?

La réponse à cette question ne permettra que de choisir entre l'option évolution vers un dépistage individualisé ou poursuite du dépistage actuel. Elle n'apportera aucun élément pour choisir entre dépistage, individualisé ou standard, et pas de dépistage.

C'est d'autant plus regrettable que l'intérêt du dépistage organisé ne semble plus aussi évident en 2018 que lorsqu'on a commencé à le généraliser.

Pour plus d'infos sur la controverse autour de la balance bénéfices/risques du dépistage, voir la page Le point sur le dépistage ou voir le site de l'association Cancer Rose

MyPeBS représente donc une occasion manquée : l'occasion de répondre, avec des données actuelles, à la question faut-il abandonner le dépistage organisé ou le maintenir en l'état actuel ou le faire évoluer vers un dépistage individualisé sur le risque ?

Pour cela, il aurait suffi de prévoir et de comparer 3 groupes :
- un groupe dépistage individualisé,
- un groupe dépistage standard,
- un groupe pas de dépistage.

Mais bien sûr cela implique d'accepter de remettre en cause le dépistage si l'étude ne montre pas sa supériorité par rapport à l'absence de dépistage.
Et il semble que les promoteurs de MyPeBS ne soient pas prêts à cette remise en cause.


2. Le seuil de non-infériorité est inacceptable

Rappelons d'abord la stratégie d'analyse prévue dans le protocole de MyPeBS :
- 1er temps = objectif principal = démontrer la "non-infériorité" du dépistage individualisé par rapport au dépistage standard
- 2ème temps = objectif secondaire = si la "non-infériorité" est confirmée, démontrer la supériorité du dépistage individualisé par rapport au dépistage standard.

Contrairement à ce qu'on pourrait croire, pour les statisticiens, A non-inférieur à B ne signifie pas A au moins aussi performant que B.
Pour les statisticiens, A non-inférieur à B signifie que A peut être inférieur à B mais que cette infériorité ne dépasse pas un certain seuil. Dans le cas de MyPeBS, ce seuil de non-infériorité est fixé, arbitrairement, à -25%.

Pour bien comprendre ce que signifie cette "non-infériorité", il faut se rappeler que les résultats d'un essai clinique sont inévitablement empreints d'une variabilité aléatoire. En clair, cela signifie que si on recommence l'essai, exactement de la même façon mais avec un autre échantillon, on ne va pas retrouver exactement le même résultat que la 1ère fois. Et aucun des 2 résultats n'est, a priori, plus juste que l'autre. On ne peut donc pas affirmer que le résultat d'un essai clinique réflète exactement la vérité. En revanche, les statisticiens sont capables de calculer une plage, de part et d'autre du résultat, qui a 95 chances sur 100 de contenir la vérité (cette plage est désignée sous le nom d'intervalle de confiance à 95%).

Pour que la "non-infériorité" au seuil de -25% soit considérée comme démontrée par MyPeBS, il suffit que la borne basse de l'intervalle de confiance à 95% soit supérieure à -25%.
Comme l'illustrent les schémas ci-dessous (cf. Eventualité 2), cette façon de procéder peut conduire à conclure à la "non-infériorité" alors qu'en fait on est sûr qu'il y a infériorité.

Dans les schémas ci-dessous, le trait rouge représente l'intervalle de confiance à 95% de la différence de performance entre dépistage individualisé et dépistage standard. Les 6 éventualités représentées correspondent aux 6 manières possibles de positionner cet intervalle de confiance par rapport à 0% (pas de différence de performance) et -25% (la performance du dépistage individualisé est inférieure de 25% par rapport à celle du dépistage standard).
Rejet de la non-infériorité Eventualité 1 : La borne basse de l'intervalle de confiance à 95% (trait rouge) est inférieure à -25%.
Il y a infériorité et MyPeBS va conclure correctement à l'infériorité.
Infériorité Eventualité 2 : La borne basse de l'intervalle de confiance à 95% (trait rouge) est supérieure à -25% et la borne haute est inférieure à 0%.
Il y a infériorité certaine mais MyPeBS va néanmoins conclure à la non-infériorité.
Doute sur l'infériorité Eventualité 3 : La borne basse de l'intervalle de confiance à 95% (trait rouge) tombe en dessous de 0% et la borne haute au dessus mais avec une plus grande partie de l'intervalle de confiance en dessous de 0%.
Il y a doute avec plutôt une tendance à l'infériorité mais MyPeBS va conclure à la non-infériorité.
Doute complet Eventualité 4 : La borne basse de l'intervalle de confiance à 95% (trait rouge) tombe en dessous de 0% et la borne haute au dessus et l'intervalle est équitablement réparti de part et d'autre de 0%.
Il y a doute complet mais MyPeBS va conclure à la non-infériorité.
Doute sur la supériorité Eventualité 5 : La borne basse de l'intervalle de confiance à 95% (trait rouge) tombe en dessous de 0% et la borne haute au dessus mais avec une plus grande partie de l'intervalle de confiance au dessus de 0%.
Il y a doute avec plutôt une tendance à la supériorité et MyPeBS va conclure à la non-infériorité.
Supériorité Eventualité 6 : La borne basse de l'intervalle de confiance à 95% (trait rouge) est supérieure à 0%.
Il y a supériorité et MyPeBS va conclure correctement à la supériorité.

On voit ainsi qu'il est tout à fait possible que MyPeBS conclue à la "non-infériorité" alors que la situation est au mieux douteuse (éventualités 3 et 4) ou, pire, alors que l'infériorité est certaine (éventualité 2).

Par ailleurs, avec un seuil de non-infériorité choisi aussi bas que -25%, il est évident que l'éventualité 1 a très peu de chances de se produire. Autrement dit, les dés sont pipés et, avant même que l'essai n'ait commencé, on peut déjà prédire un résultat favorable au dépistage individualisé. La seule incertitude se résume à : MyPeBS va-t-il conclure à la supériorité (éventualité 6) ou simplement à la "non-infériorité" (éventualités 2 à 5) ?

Cette véritable escroquerie intellectuelle est d'autant plus inacceptable qu'on sait bien que, dans l'expression des résultats, on va assister à un double glissement sémantique : non-inférieur à -25% va devenir non-inférieur et non-inférieur va devenir au moins aussi efficace que. Il suffit de lire la brochure d'information pour les patientes ou le dossier de presse pour le vérifier. On y lit notamment :
dans la brochure d'information (page 2), "L'étude MyPeBS a été conçue pour évaluer, chez les femmes âgées de 40 à 70 ans, si le dépistage du cancer du sein personnalisé selon le risque individuel de développer un cancer du sein dans les 5 prochaines années est au moins aussi efficace que le dépistage standard actuel."
et dans le dossier de presse (page 4), "MyPeBS : mobilisation européenne pour proposer un dépistage personnalisé, plus efficace et plus sûr" et (page 5) "Montrer qu’en comparaison du dépistage standard, le dépistage stratifié est au moins aussi efficace en termes de détection des cancers avancés au diagnostic (stade 2 et plus)."


3. La stratégie d'analyse de MyPeBS est incohérente


4. L'information donnée dans la brochure destinée aux patientes est malhonnête

Dans la partie "Avantages et inconvénients du dépistage actuel du cancer du sein", la brochure mentionne "des études à grande échelle qui ont démontré que le dépistage réduisait les décès par cancer du sein d'environ 20%". Elle omet de préciser que ces études sont anciennes et probablement obsolètes et, surtout, elle omet les études récentes qui ne retrouvent pas de réduction significative de la mortalité par le dépistage.
Les promoteurs de MyPeBS ont le droit d'être convaincus de l'efficacité du dépistage. Mais la brochure d'information n'est pas là pour exprimer des convictions ; elle doit donner toutes les informations disponibles pour permettre aux patientes de décider, sans pression et en toute connaissance de causes, de participer ou non à l'essai clinique.

La brochure n'est pas plus honnête pour ce qui est des surdiagnostics. Elle se contente de mentionner 10% de surdiagnostics, en omettant de préciser que la fréquence des surdiagnostics est en fait mal connue et que certaines études chiffrent cette fréquence aux environs de 50%.
Par ailleurs, la brochure évite soigneusement de parler des surtraitements qui découlent des surdiagnostics. Pourtant ce sont bien ces traitements inutiles, avec leur cortège d'effets secondaires, qui constituent le risque principal du dépistage et qui donnent un sens concret aux surdiagnostics.

Les incertitudes scientifiques actuelles rendent complexe la présentation des bénéfices et des risques du dépistage. Pour autant, on ne doit rien cacher et le souci de clarté ne justifie pas de ne présenter que les chiffres qui arrangent et d'omettre les autres.

Cliquer ici pour télécharger la brochure d'information pour les patientes (pdf, 500Ko)


Conclusion

Les promoteurs de MyPeBS semblent surtout animés par la volonté de promouvoir le dépistage du cancer du sein. C'est d'ailleurs explicitement reconnu par l'investigateur principal pour la France, le Dr Balleyguer, qui déclare dans le dossier de presse de MyPeBS (page 14) : "MyPeBS contribuera sans doute aussi à améliorer la part des femmes qui participent au dépistage national. Aujourd’hui, à peine plus d’une sur deux se mobilise."
C'est sans doute ce qui a conduit aux graves défauts du design et du plan d'analyse statistique de cette étude.

Du fait de ces défauts, il y a peu à attendre de MyPeBS.
Faute d'un groupe sans dépistage, MyPeBS n'apportera aucune réponse à la question de l'intérêt du dépistage.
Du fait de l'objectif principal de non-infériorité au seuil de -25%, il n'est pas sûr que MyPeBS permette de trancher entre dépistage standard et dépistage individualisé. On saura simplement que, au pire, le dépistage individualisé n'est pas plus de -25% inférieur au dépistage standard.

Il y a donc peu à attendre de MyPeBS et c'est d'autant plus regrettable que l'étude va coûter cher aux contribuables européens. L'étude est en effet financée à hauteur de 12 millions d'euros (oui, vous avez bien lu 12 millions d'euros) par l'Europe dans le cadre du programme européen Horizon 2020 de financement pour la recherche et l’innovation (source dossier de presse, page 5).



Dernière mise à jour le 08/12/2018