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Le point sur le dépistage du cancer du sein

Le dépistage organisé du cancer du sein s'apparente à une loterie :
- quelques femmes seront gagnantes, avec des années de vie supplémentaire
- d'autres femmes seront perdantes, avec une inquiétude et des traitements inutiles.

Pour ses partisans, le dépistage : c'est pas cher et ça peut rapporter gros.
Pour ses détracteurs au contraire, le dépistage : ça peut coûter cher et ça rapporte pas grand chose.
Et il est bien difficile de trancher car, comme nous allons le voir, il y a plus d'incertitudes que de certitudes, tant pour les bénéfices que pour les risques du dépistage.


Le point sur les bénéfices du dépistage

L'intérêt du dépistage est de diagnostiquer plus précocement les cancers du sein, avant qu'ils n'aient commencé à envahir l'organisme. 3 bénéfices peuvent en être espérés :
- un allongement de l'espérance de vie
- une réduction de la mortalité par cancer du sein
- un allègement des traitements.

L'allongement de l'espérance de vie

Aucune étude n'a pu démontrer que le dépistage du cancer du sein permettait un allongemement de l'espérance de vie.

Même si l'augmentation de l'espérance de vie reste l'objectif final du dépistage, et plus généralement de la médecine, la portée de ce constat ne doit pas être exagéré.
D'une part, en ne jouant que sur les cancers du sein, il était peut probable qu'on puisse obtenir un allongement significatif de l'espérance de vie des femmes.
D'autre part, l'allongement de l'espérance de vie résulte d'une politique des petits pas, gagner sur la mortalité des cancers, des maladies cardio-vasculaires, des maladies neuro-dégénératives, ...
Réduire la mortalité par cancer du sein garde donc tout son intérêt, dans le cadre de cette politique des petits pas, même si, à elle seule, elle ne génère pas d'allongement de l'espérance de vie des femmes.

La réduction de la mortalité par cancer du sein

Les partisans du dépistage affirment que le dépistage permet une réduction de 20% de la mortalité par cancer du sein. Ils fondent cette affirmation sur des méta-analyses de 11 essais cliniques randomisés menés entre entre les années 70 et 80.

Le pincipal problème de ces 11 essais cliniques est qu'ils remontent à plus de 30 ans et que, depuis, les traitements du cancer du sein ont bien évolué. Or l'intérêt d'un diagnostic précoce, donc l'intérêt potentiel du dépistage, dépend de l'efficacité des traitements du cancer.
Pour bien s'en convaincre, imaginons d'abord la situation suivante : on guérit toutes les petites tumeurs mais on est totalement démuni devant les tumeurs évoluées. Il est évident que, dans cette situation, l'intérêt d'un diagnostic précoce, avant le stade de tumeur évoluée, est majeur. C'est donc dans cette situation que le dépistage pourrait trouver son intérêt maximal.
Imaginons maintenant cette autre situation : on guérit facilement toutes les tumeurs, y compris les tumeurs très évoluées. Dans cette situation, un diagnostic précoce n'a guère d'intérêt puisque, évoluées ou peu évoluées, toutes les tumeurs ont le même bon pronostic. Dans cette situation, le dépistage n'a donc aucun intérêt.
Bien sûr, ces situations sont des situations virtuelles extrêmes et, dans les années 70-80, on était quelque part entre ces 2 extrêmes, comme illustré sur le schéma ci-dessous.
Et en 2018, du fait des progrès thérapeutiques, on est sans doute quelque part à droite, avec des bénéfices du dépistage moindres.

Relation traitements / dépistage

Des études récentes suggèrent même que le dépistage ne s'accompagnerait d'aucune baisse significative de la mortalité ( Autier et al. 2017 Autier P., Boniol M., Koechlin A., Pizot C, Boniol M.
Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study.
BMJ 2017;359. doi:10.1136/bmj.j5224
, Møller et al. 2018 Møller M.H., Lousdal M.L., Kristiansen I.S., Støvring H. (2018)
Effect of organized mammography screening on breast cancer mortality: A population based cohort study in Norway.
Int J Cancer. doi:10.1002/ijc.31832
). Même si ces études, non randomisées, ne permettent pas d'affirmer l'inefficacité du dépistage, elles confirment au moins que les 20% de réduction de mortalité des années 70-80 ne sont probablement plus d'actualité.

L'allègement des traitements

Les partisans du dépistage affirment que le dépistage permet d'alléger les traitements du cancer du sein mais ne fournissent aucun chiffre pour étayer cette affirmation.
Peu de données sont disponibles concernant la chimiothérapie et la radiothérapie.
En revanche, les données du PMSI permettent de suivre l'évolution du nombre de traitements chirurgicaux pour cancers du sein. Et ces données sont sans appel : en France, le nombre de mastectomies n'a cessé d'augmenter de 2000 à 2016 et le dépistage n'a eu aucun impact sur cette augmentation. C'est ce qu'illustre le graphique ci-dessous, tiré de Robert et al. 2017 Robert V., Doubovetzky J., Lexa A., Nicot P., Bour C.
Le dépistage organisé permet-il réellement d’alléger le traitement chirurgical des cancers du sein ?
Médecine 2017;13(8):367-371. doi:10.1684/med.2017.233
, qui montre l'évolution annuelle, en France, du nombre de mastectomies totales pour cancer du sein.

Evolution des mastectomies totales pour cancer du sein en France

En résumé :
- aucun bénéfice démontré en terme d'espérance de vie
- une réduction de la mortalité par cancer du sein très hypothétique,
        avec d'un côté des études contrôlées randomisées mais trop anciennes, qui concluent à une baisse de 20% de la mortalité,
        et de l'autre côté des études récentes mais non randomisées, qui ne retrouvent pas de baisse de mortalité.
- pas d'allègement des traitements chirurgicaux et pas de données concernant les radiothérapies et chimiothérapies.


Le point sur les risques du dépistage

Le dépistage du cancer du sein n'est pas un acte anodin. Il expose à 3 risques :
- un risque de surdiagnostic et de surtraitement
- un risque de fausses alertes
- un risque de cancers radio-induits

Les surdiagnostics et surtraitements

Les surdiagnostics sont les tumeurs malignes du sein découvertes lors d'un dépistage qui n’auraient jamais affecté la santé de la femme de son vivant, si elles étaient restées méconnues.

Il faut bien comprendre que les surdiagnostics se présentent exactement comme les autres cancers. Devant une tumeur maligne qui vient d'être découverte lors d'un dépistage, il est actuellement impossible de savoir s'il s'agit d'un cancer qui va évoluer et créer des soucis de santé ou d'un surdiagnostic. La seule façon de le savoir serait de laisser la tumeur évoluer sans intervenir et de regarder si des signes cliniques vont finir par apparaître. C'est évidemment impossible pour des raisons éthiques évidentes.
Alors, puisqu'on ne peut pas distinguer un surdiagnostic et un cancer-maladie, comment sait-on qu'il y a des surdiagnostics ? Partout où un dépistage généralisé a été mis en oeuvre, on a constaté une forte augmentation de l'incidence des cancers. Or le dépistage a pour objectif de diagnostiquer les cancers plus tôt mais pas d'en créer. L'augmentation de l'incidence des cancers par le dépistage signifie donc que le dépistage trouve des tumeurs malignes qui n'auraient jamais été découvertes sans le dépistage, autrement dit des surdiagnostics.

L'existence des surdiagnostics n'est plus contestée par personne. Ce qui pose en revanche problème est l'estimation de l'importance du phénomène. Selon les études, les surdiagnostics représenteraient de moins de 10% à plus de 40% de l'ensemble des cancers découverts par le dépistage.
On le voit la fourchette est très large. Et ce n'est pas vraiment surprenant : comme on ne sait pas distinguer un surdiagnostic et un cancer-maladie, on est obligé de recourir à des modèles statistiques complexes pour estimer la fréquence des surdiagnostics. Et chaque étude publiée ou presque utilise son propre modèle, ni plus juste ni plus faux que les autres, mais bien sûr avec des résultats différents.

Les conséquences des surdiagnostics ne sont pas anodines. Comme on ne peut pas distinguer surdiagnostic et cancer-maladie, toutes les tumeurs malignes dépistées sont traitées comme s'il s'agissait d'un cancer-maladie. Les surdiagnostics conduisent donc à des traitements inutiles, les surtraitements. Et ce n'est pas parce que les surtraitements sont inutiles qu'ils sont moins pénibles ou donnent lieu à moins d'effets secondaires, dont certains graves voire mortels.

Les fausses alertes

Les fausses alertes, ou faux positifs, correspondent à des mammographies de dépistage faisant suspecter un cancer du sein qui ne sera pas confirmé par les examens complémentaires.

La fréquence de ces fausses alertes est connue. Elle est d'environ 80 fausses alertes par 1000 mammographies de dépistage (source InVS : Evaluation du programme de dépistage du cancer du sein).
Les conséquences sont faciles à imaginer : angoisse inutile, examens de confirmation inutiles (dont un certain nombre de biopsies)

Les cancers radio-induits

Les cancers radio-induits sont les cancers provoqués par les rayons X utilisés au cours des mammographies de dépistage.

D'après l'INCA (Institut National du Cancer), la fréquence des cancers radio-induits serait comprise entre 1 et 20 cas par 100.000 femmes participant au dépistage depuis l'âge de 50 ans (mammographies de dépistage tous les 2 ans de 50 à 74 ans).

En résumé :
- le dépistage du cancer du sein est loin d'être un acte anodin
- le risque principal est constitué par les surdiagnostics et les traitements inutiles qu'ils entrainent ; la fréquence des surdiagnostics et des surtraitements reste mal connue et fait l'objet de débat
- les fausses alertes sont fréquentes mais leurs conséquences limitées
- la répétition des mammographies de dépistage peut provoquer des cancers mais le risque semble faible.


Conclusion

Du point de vue individuel, celui de la femme qui se demande si elle doit ou non participer au dépistage, la donnée essentielle est que le dépistage est une loterie.
Quelques femmes seront gagnantes, avec des années de vie gagnées du fait de la guérison d'un cancer qui aurait été mortel sans le dépistage.
Quelques femmes seront perdantes, principalement du fait des surdiagnostics, avec les effets secondaires graves de traitements inutiles.
Et personne ne peut prévoir qui sera gagnant et qui sera perdant.
Il faut toutefois dédramatiser un peu l'enjeu en rappelant que la très grande majorité des participantes ne va ni gagner, ni perdre.

Du point de vue collectif, celui du décideur qui se demande s'il faut conserver ou non le dépistage sur invitation, une décision argumentée est impossible tant l'estimation des bénéfices et des risques reste incertaine.
Devant tant d'incertitudes, la poursuite du dépistage sur invitation pourrait se justifier mais à 2 conditions :
- d'une part, de promouvoir des essais contrôlés randomisés de bonne qualité pour mieux connaître les bénéfices et les risques du dépistage. Et on voit à quel point MyPeBS est une occasion manquée.
- d'autre part, de veiller à ce que la communication autour du dépistage soit loyale et complète, présentant aussi bien les risques que les bénéfices, présentant toutes les données disponibles et pas seulement celles les plus favorables au dépistage.



Dernière mise à jour le 05/12/2018